Кости у новорожденного ребенка

Развитие костей подчиняется следующим общим законам.

1. Закон симметрии указывает на то, что каждая кость, расположенная в средней сагиттальной плоскости тела, развивается с обеих сторон. С каждой стороны плоскости появляются ядра окостенения, которые затем сливаются с ядрами окостенения, расположенными на противоположной стороне. Из этого правила исключение составляют тела позвонков.

2. Закон бугорков показывает, что любой костный бугор развивается из специального ядра окостенения. Исключение из этого правила составляют отростки позвонков, наружный затылочный бугор (Protuberantia occipitalis externa), сосцевидный отросток (Processus mastoideus), венечный отросток (Processus coronoideus), внутренняя лодыжка (Malleolus medialis), шиловидный отросток локтевой кости (Processus styloideus)

3. Закон полостей указывает на то, что все полости и отверстия образуются по меньшей мере из 2-х костей. Исключение составляют внутренний слуховой проход (Meatus acusticus internus), канал челюсти (canalis mandibulae), затылочное отверстие (Foramen parietale), окно улитки (Fenestra cochleae), отверстие водопровода (Foramen vestibuli), и каналы отверстий, питающих кости.

4.Эпифизарные ядра окостенения появляются тем раньше, чем больше эпифиз. Исключение составляет только нижний эпифиз локтевой кости, появляющийся по достижении ребенком возраста от 6 до 9 лет, т.е. раньше, чем верхний, больший, который появляется в возрасте от 9 до 14 лет.

5. Ядра окостенения эпифизов появляются раньше на тех концах костей, которые играют важную функциональную роль; тела позвонков составляют исключение и из этого правила.

6. Питающий канал направлен всегда к тому эпифизу, который раньше срастается с диафизом.

7. Ядра окостенения одноэпифизарных костей обычно развиваются в конце, противоположном направлению питающего канала. Исключения – ключица и плюсневые кости.

Поз в о н о ч н ы й с т о л б новорожденного имеет длину 21-25 см, причем межпозвонковые хрящи составляют 1/2 его длины. Состоит из тех же отделов, что и у взрослого. Позвоночный канал относительно широкий. Позвоночный столб почти прямой, наблюдается лишь незначительные кифоз в грудном отделе и лордоз — в поясничном. Все последующие изменения в кривизне позвоночника происходят в связи с развитием основных функций опорно-двигательного аппарата ребенка (в 2 месяца формируется шейный лордоз; в 6 месяцев формируется грудной кифоз; с 7 месяцев до 1 года — поясничный лордоз).

У новорожденных тела позвонков овальной формы, поперечные размеры их больше продольных. Соотношение диаметров составляет 5:3, в то время как у взрослых – 3:3. Таким образом, со временем диаметры уравниваются, а позвонки принимают цилиндрическую форму. Поперечные и остистые отростки слабо развиты. Позвонки хрящевые, в их телах имеется только одно ядро окостенения, в дугах — два. Синостоз тела и обеих половин дуги происходит с шейной области и к трем годам жизни позвонки между пятым шейным и третьим поясничным образуют полную дугу. Дополнительные ядра окостенения в телах позвонков появляются у девочек в возрасте 6-8 лет, у мальчиков — в 7-8 лет (второй период детства).

Ядра окостенения типового позвонка (грудного)

Крестец новорожденного хрящевой, в первых трех позвонках его по пять ядер окостенения, в остальных — по три. Мыс слабо контурируется. Процесс синостозирования тел позвонков с дугами начинается с нижних крестцовых позвонков и заканчивается к 4-7 годам (первый период детства). В этот период контурируется мыс, занимая типичное положение между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками. Срастание крестцовых позвонков между собой начинается с 16 лет, окончательный же синостоз наступает к 25 годам.

Копчик представлен 4-5 позвонками, хрящевой, процесс окостенения проходит 13 до 18 лет. Полный синостоз всех частей позвонков заканчивается к 22-24 годам. Иногда спинномозговой канал остается незакрытым (spina bifida).

Способ закрытия позвоночных дуг.

Г р у д н а я к л е т к а.

Грудина развивается из хрящевого остова, образованного из двух симметричных частей (половин грудины), расположенных по обеим сторонам передней средней линии.

Развитие грудины

У новорожденных в теле и рукоятке грудины имеется несколько ядер окостенения. В мечевидном отростке ядра окостенения появляются к 2-6 годам. Слияние ядер в нижнем отделе тела грудины происходит к 15-16 годам, а в верхнем — к 25 годам. Мечевидный отросток прирастает к телу после 30 лет, рукоятка позже и не всегда. Развитие грудины происходит в несколько этапов: в течение первого и второго года жизни наблюдается ускоренный рост, от 2-х до 10-ти лет наблюдается обратное, а в пубертатный период развитие снова ускоряется.

Ядра окостенения грудины

Ребрам предшествует хрящевой остов, развившийся из ядра мышечной перегородки. В течение 2-го месяца внутриутробного развития появляется ядро окостенения, расположенное кзади от средней подмышечной линии, на уровне будущего заднего угла. Ядро окостенения сначала появляется в средних ребрах, затем в остальных. Процесс окостенения распространяется от шейки к головке ребра, причем быстрее по вогнутой стороне, чем по выпуклой. Ребра новорожденных не имеют борозд, реберные углы сглажены. Окостенение ребер осуществляется из трех ядер окостенения (одно – для головки ребра, остальные – для бугорка). При соединении хряща ребра с его телом образуется угол. Головки и бугорки ребер хрящевые, ядра окостенения в них появляются в 8-15 лет, а сливаются между собой к 18-25 годам жизни.

Форма грудной клетки новорожденных напоминает колокол, плоскость входа — горизонтальная. Переднезадний размер грудной клетки больше поперечного; ребра имеют почти горизонтальное направление. Хрящи 6-8-го ребер связаны между собой соединительнотканными прослойками, а 10 ребро обычно оканчивается свободно, как и 11 и 12.

Форма грудной клетки

А – Грудная клетка еще не дышавшего ребенка (вид сбоку). Ребра и верхнее отверстие клетки расположены очень косо. Межреберные пространства узки.

Б – Грудная клетка дышавшего ребенка, верхнее отверстие грудной клетки и верхние ребра расположены горизонтально и имеют вид круговых колец бочонка

В – Та же грудная клетка (вид спереди) имеет характерную форму колокола или груши (на уровне первых четырех ребер отверстие узкое, а дальше — шире). Нижнее отверстие больше верхнего.

Ч е р е п. У новорожденных хорошо развиты лобные и теменные бугры, ввиду чего череп сверху кажется многоугольником (у взрослого — овальный). Слабо выражены наружные линии, гребни и шероховатости черепа (недостаточная функция мышц головы и шеи). Лицевой череп отстает в развитии. Отношение мозгового черепа к лицевому определяется как 8: 1 (у взрослого — 4: 1).

Особенностью черепа новорожденных является наличие родничков (остатки перепончатой стадии развития черепа). Зарастают они в разные сроки: клиновидные и сосцевидные — на 2-3 месяце жизни (иногда отсутствуют уже у новорожденных), задний (затылочный) закрывается к 6 месяцу, а передний (лобный) — на втором году жизни.

Схема родничков черепа новорожденного.

В развитии черепа после рождения можно выделить три этапа. Первый — от рождения до 7 лет. В этот период до года череп растет равномерно. От года до трех лет лицевой череп и крыша мозгового черепа растут быстрее основания. От 3 до 7 лет рост черепа несколько замедлен, но основание черепа растет быстрее, чем крыша. Второй этап продолжается от 7 лет до 13-14 лет и характеризуется резким замедлением роста черепа в целом. На третьем этапе (от времени полового созревания до 25 лет) рост черепа снова ускоряется, увеличивается в размерах лобный отдел крыши, расширяется и углубляется основание, лицевой череп удлиняется.

Емкость мозгового черепа у новорожденных 350-375 см3, к трем годам она достигает 1050-1120 см3, а к концу пубертатного периода — 1400-1500 см3

Говоря об отдельных костях черепа, следует отметить, что лобная кость у новорожденного состоит из двух частей, сливающихся к 2 годам жизни. В затылочной кости отсутствует глоточный бугорок, она имеет 4 части, сращение которых наступает в 2-7 лет жизни.

В височной кости не выражены сосцевидный и шиловидный отростки, они появляются в течение первого года жизни и формируются до 7-12 лет. Барабанная часть имеет вид костного полукольца. Мышечно-трубный и сонный каналы короткие. Костная часть наружного слухового прохода отсутствует (формируется к 5 годам), на каменистой части слабо контурируются вдавление тройничного нерва, борозды каменистых синусов.

В клиновидной кости отмечается высокое положение малых крыльев над телом, гипофизарная ямка плоская, размеры верхней глазничной щели и зрительного канала большие, крыловидные отростки короткие.

Нижняя челюсть новорожденного состоит из двух половин, срастающихся к 2-м годам жизни. Ветвь нижней челюсти соединяется с телом под углом 150°. Верхняя челюсть у новорожденного имеет короткий лобный отросток и· слабо развитый альвеолярный. Усиленный рост всех частей кости отмечается в 1-3 года (раннее детство).

Череп в целом характеризуется также рядом особенностей. Глазницы у новорожденных широкие, имеют форму трехгранной призмы (у взрослых — четырехгранной призмы), вход овальный, подглазничный канал короткий, нижняя глазничная щель широкая, носослезный канал короткий. Окончательное формирование глазницы происходит к 18-20 годам.

Полость носа у новорожденного небольших размеров, вход ромбовидный, а хоаны треугольной формы. Носовые ходы развиты слабо, в течение первого года формируется средний, к двум годам — верхний, и в подростковом возрасте — нижний. Околоносовые пазухи у новорожденных отсутствуют, кроме слабо развитой гайморовой. Лобная и клиновидная формируются от 1 до 3 лет, ячейки решетчатой кости — от 1 года до 3-6 лет.

Крылонебная ямка у новорожденных короткая и глубокая, отверстия хорошо развиты. Окончательное ее формирование заканчивается к 7 годам.

В твердое нёбо у новорожденных иногда, помимо небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей, входит резцовая кость, которая срастается с альвеолярными отростками верхней челюсти к 7 годам. Окончательное формирование твердого нёба происходит к 12 годам.

Передняя черепная ямка у новорожденного широкая и плоская; полностью формируется к 3 годам, когда завершается оссификация петушиного гребня с решетчатой пластинкой. Средняя черепная ямка, наоборот, глубокая, формируется к 7 годам, когда происходит срастание больших крыльев, клиновидной кости с телом, окончательное формирование вдавления тройничного нерва и появление дугообразного возвышения на пирамиде височной кости (1-3 года), синостозирование чешуи височной кости с пирамидой (3-7 лет). Задняя черепная ямка, у новорожденных плоская, окончательно формируется к 15-20 годам, с наступлением оссификации клиновидно-затылочного синхондроза и образованием борозд каменистых синусов височной кости.

Формирование швов с типичными зубчатыми контурами отмечается к 2-3 годам жизни, а с синостозированием клиновидной и затылочной костей заканчивается рост основания черепа в длину (18-20 лет).

Височно-нижнечелюстной сустав у новорожденных сформирован, но суставная впадина (нижнечелюстная ямка височной кости) плоская, нет суставного бугорка (появляется на первом году жизни), мыщелковый отросток нижней челюсти развит слабо, хрящевой. Капсула сустава тонкая, связки слабо выражены, окончательное формирование сустава отмечается в 7-12 лет.

Череп новорожденного: А – вид сбоку; Б – вид сзади.

К о н е ч н о с т и. Кости конечностей новорожденных эластичны, содержат относительно мало минеральных солей, богаты водой. Оссифицированы только диафизы трубчатых костей за счет первичных ядер окостенения. Появление вторичных ядер окостенения в эпифизах трубчатых костей наблюдается в 1-2 года, а эпофизах — в 3-4 года, в сесамовидных костях в 5-8 лет, хотя в отдельных областях скелета есть исключения из этого правила. Полное окостенение эпифизов наступает к 5 годам, апофизов -7-8 годам, сесамовидных костей к 12 годам. Формирование костно-мозговой полости трубчатых костей начинается в 1-3 года, заканчивается к 14-16 годам. Окончательное синостозирование частей трубчатых костей происходит к 18-23 годам.

В е р х н я я к о н е ч н о с т ь. Из костей плечевого пояса ранее всего возникает ядро окостенения в ключице — на 6-й неделе внутриутробного развития. Костное ядро в грудинном конце выявляется в 16-18 лет, полностью оссификация ключицы наступает в 20-24 лет. Это первая кость, претерпевающая процесс окостенения, и последняя по сращению отдельных ее частей.

Лопатка новорожденного лежит на грудной клетке более латерально, суставная впадина уплощена. Развивается из хрящевой модели с помощью одного основного и около восьми вторичных ядер окостенения. В лопатке новорожденных костными являются только тело и гребень. На первом году жизни определяется ядро окостенения в клювовидном отростке, в остальных же частях лопатки (суставная впадина, плечевой отросток, медиальный край, нижний угол) ядра окостенения возникают в 11-16 лет. Полный синостоз и окончательное формирование рельефа лопатки завершается в 18-25 лет.

Ядра окостенения ключицы и лопатки.

Появление ядер окостенения в плечевой кости и костях предплечья подчиняется общим закономерностям развития трубчатых костей, отмеченным выше. Исключение представляют эпифизы, участвующие в образовании локтевого сустава. Так, в головке мыщелка плечевой кости ядро окостенения отмечается, как обычно, на 2-м году жизни, а в головке лучевой кости к 5-6 годам, в локтевом отростке — к 8-11 годам, в блоке плечевой кости — к 9-10 годам жизни, в медиальном надмыщелке — в 6-8 лет, в латеральном надмыщелке еще позднее — к 12-13 годам. Полное синостозирование костей плеча и предплечья наблюдается к 18-25 годам.

Запястье у новорожденных представлено хрящевыми зачатками. Первое ядро окостенения появляется в головчатой кости (на втором месяце после рождения), затем — в крючковидной (3 месяца), в трехгранной (3 года), в полулунной (4 года), ладьевидной (5 лет), в трапеции и трапециевидной кости (5-6 лет). Ядро окостенения в гороховидной кости образуется к 7-12 годам.

Пястные кости и фаланги у новорожденных имеют костяные диафизы, эпифизы — хрящевые. Появление ядер окостенения в эпифизах — 3-4 года. Окончательное формирование костей кисти завершается к 20 годам.

Ядра окостенения пястных, запястных костей и фаланг пальцев.

Н и ж н я я к о н е ч н о с т ь. Тазовая кость у новорожденных состоит из трех частей, которые срастаются к 12-16 годам у девочек, в 13-18 лет — у мальчиков. У новорожденного не выражен рельеф наружной поверхности тазовой кости, вертлужная впадина уплощена (возможность дисплазии). Первичные ядра окостенения локализуются в телах подвздошной, седалищной и лобковой костей.

Костная система ребенка

В области вертлужной впадины эти кости соединены временными синхондрозами. Вторичные ядра окостенения появляются в 12-18 лет в области седалищного бугра, седалищной ости, дна вертлужной впадины, края ветви подвздошной кости. Полное синостозирование костей таза происходит в 20-25 лет.

Форма таза новорожденного воронкообразная, подвздошная кость стоит вертикально, линия входа в малый таз слабо контурируется, мыс почти не выступает в полость малого таза. Он формируется к 5 годам. Половые отличия выявляются к 16-17 годам. Сагиттальный размер преобладает над поперечным. Интенсивный рост и изменения формы таза наблюдаются в первые три года.

Особенностью строения скелета свободной нижней конечности являются первичные ядра окостенения помимо диафиза и в некоторых эпифизах в период внутриутробного развития. Так, у новорожденных ядра окостенения имеются уже в нижнем эпифизе бедренной кости, в верхнем эпифизе большеберцовой кости. В стопе ядра окостенения наблюдаются в пяточной, кубовидной и таранной костях предплюсны. Плюсневые кости и фаланги у новорожденных имеют костные диафизы и хрящевые эпифизы. Появление ядер окостенения в последних типичное от 1 до 3 лет.

Из других особенностей скелета нижней конечности следует отметить появление вторичных ядер окостенения в проксимальном эпифизе малоберцовой кости на 3-5 году жизни, в медиальной клиновидной — на 2-4 году, а латеральной клиновидной — на 1 году, в промежуточной клиновидной — на 3-4 году в ладьевидной — на 4-5 году жизни. Окостенение пяточного бугра начинается в 7-9 лет, надколенника — 5-11 лет. Полное синостозирование костей свободной нижней конечности наступает к 20-24 годам.

Особенности скелета в целом

Непрерывные соединения (синартрозы) у новорожденного представлены синдесмозами и синхондрозами. Синостозы практически отсутствуют. У новорожденных имеются два вида синдесмозов — мембраны и связки. Те и другие тонкие, менее прочно фиксированы к костям. Количество эластических элементов в связках невелико. Швы черепа к моменту рождения не сформированы. Среди синхондрозов преобладают временные.

Прерывные соединения, суставы (диартрозы) у новорожденного ребенка анатомически сформированы, однако, тканевые структуры их частей незрелые: эпифизы, как правило, хрящевые; суставной хрящ имеет волокнистое строение, вспомогательные элементы развиты слабо, капсула тонкая, связки ее четко не выявляются.

Дифференцировка соединений идет параллельно с развитием костной системы. С 1-2 лет начинается оссификация эпифизов, продолжающаяся до юношеского возраста. С 3-7 лет происходит коллагенизация капсулы и ее связок, замена волокнистого суставного хряща на гиалиновый, дифференцировка вспомогательных элементов суставов, формирование швов, замена временных синхондрозов синостозами. Окончательного развития все элементы суставов достигают к 18-20 годам.

На основе отмеченных общих закономерностей необходимо обратить внимание на основные, наиболее типичные, особенности строения некоторых соединений у новорожденных и последующего их развития после рождения.

Межпозвоночные диски у новорожденных высокие и составляют в целом 45-48% длины позвоночника (у взрослого 30% длины). Большую часть диска составляет студенистое ядро, фиброзное кольцо узкое. Тела крестцовых и копчиковых позвонков соединены временными синхондрозами. Связочный аппарат позвоночного столба развит слабо. Дифференцировка соединений позвоночного столба заключается в по·степенном уменьшении высоты межпозвоночных дисков, утолщении фиброзного кольца (до 20 лет), развитии и коллагенизации связок (к 12 годам), оссификации отростков позвоночника (в течение первого года жизни ребенка).

Грудиноключичный сустав имеет шаровидную форму. Внутрисуставной диск вдвое превышает размеры суставных поверхностей ключицы и грудины, сращен с капсулой, верхним полюсом фиксируется к ключице, нижним — к хрящу 1-го ребра.

Капсула сустава тонкая, связки не выражены. В течение 1 года жизни формируется седловидная поверхность на грудинном конце ключицы, углубляется суставная поверхность грудины, постепенно уменьшаются размеры внутрисуставного диска.

В плечевом суставе новорожденных головка плечевой кости шаровидная, суставная впадина уплощена (возможны вывихи), та и другая — хрящевые. Хрящевая губа слабо развита, капсула сустава тонкая, натянута. Объем движений в суставе ограничен в связи с короткой клювовидно-плечевой связкой и плотно прилежащей J( капсуле клювовидно-акромиальной связкой (свод сустава).

Локтевой сустав новорожденного дифференцирован неполностью: рельеф хрящевого дистального эпифиза плечевой кости выражен слабо, блок недоразвит, венечная и локтевая ямки уплощены. Слабо развиты отростки локтевой кости, лучевая ее вырезка выражена нерезко. Головка лучевой кости скошена. Капсула сустава тонкая, туго натянута, связки развиты слабо. Рельеф сустава и окостенение эпифизов развиваются в течение 1-3 лет, капсула и связочный аппарат — к 8-12 годам.

Лобковый симфиз таза у новорожденного представляет синхондроз. Полость намечается на 1-2 году жизни, хорошо заметна к 5-7 годам.

В тазобедренном суставе вертлужная впадина тазовой кости уплощена (возможны вывихи), углубляется к 7 годам. Капсула сустава тонкая, связки не выражены, за исключением подвздошно-бедренной. Круглая связка бедра представлена плоским тяжем и тормозит экскурсии головки. Окончательно сустав формируется к 18 годам.

В коленном суставе новорожденного суставная поверхность наружного мыщелка большеберцовой кости вогнута, внутреннего выпукла. Эта инконгруентность приводит к аддукции голени относительно колена до 20°. Капсула тонкая, натянута, связки слабо выражены. Крестовидные связки короткие, тормозят разгибание в суставе. Синовиальные сумки в окружности сустава слабо развиты, завороты синовиальной оболочки не выражены. Постепенное формирование сустава продолжается до 18 лет.

В голеностопном суставе новорожденного наружный край блока таранной кости выше внутреннего, латеральная лодыжка отстоит кзади по сравнению с медиальной, что придает стопе новорожденных и детей первого года жизни полусупинированное положение. Капсула тонкая, связки слабые (формируются к 10-12 годам). Полость голеностопного сустава сообщается с подтаранным. Заканчивается формирование сустава к 18 годам.

Своды стопы выражены слабо, формируются на протяжении первых двух лет жизни ребенка. Окончательная их дифференцировка происходит к 14-16 годам.

Скелет новорожденного в целом.

>Основные положения и клиника остеопении недоношенных новорожденных детей

Минерализация костей в значительной степени происходит в последнем триместре беременности.

Особенности строения костной ткани ребенка

В течение этого периода времени большие количества кальция и фосфора переходят от матери к ребенку. У недоношенного ребенка, даже при кормлении его обогащенным материнские молоком или специальным питанием для недоношенных новорожденных практически невозможно полностью восполнить дефицит этих минералог ввиду различной скорости всасывания. Степень резорбции, в зависимости от элемента и питания, составляет 30-80 %.

В частности, в период роста недоношенного ребенка между 2 и 4 месяцами жизни отмечаются четкие радиологические изменения в костях с явлениями деминерализации, иногда с возникновением переломов ребер и костей конечностей.

Умягчение ребер как следствие деминерализации костей приводит к удлинению времени дыхательного цикла, что способствует формированию долихоцефалии, иногда с развитием миопии.

Ввиду необходимости использования кальция и фосфора для различных нужд организма, скелет дополнительно выступает в роли источника питания. Длительная терапия мочегонными препаратами и стероидами, напр., при бронхолегочной дисплазии, также может приводить к истощению запасов кальция и остеопении.

Кальций и фосфат депонируются в костной ткани в виде апатита в соотношении 5:3 , Принимая во внимание различную степень резорбции минералов, а также дополнительную потребность организма в фосфате, можно примерно рассчитать их необходимое соотношение в рационе ребенка.

Если в организме имеются малые количества какого-либо минерала, то с мочой выделяются значительные количества другого, напр., при относительном дефиците кальция повышена экскреция фосфата с мочой и наоборот.

Диагностика остеопении недоношенных новорожденных детей

Кальций и фосфор в плазме крови однократно с целью исключения врожденной патологии. Нормальные показатели не исключают остеопении!

Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и изменения на рентгенограмме являются слишком поздними признаками, кроме того, остеопения может иметь место и при нормальных показателях активности ЩФ.

В связи с этим необходимо оценивать концентрацию кальция и фосфата в пробе мочи всем НН с 3-й недели жизни (старше 14 дней) и до достижения ими веса 2500 г, а также перед выпиской 1—2 раза в неделю (1—2 мл мочи в специальную пробирку, содержащую раствор НС1).

  • Нормальные показатели: кальций и фосфат > 1 ммоль/л (механизм избыточности).
  • Типичная ситуация: у ребенка, находящегося на вскармливании материнским молоком (ММ; без усилителя ММ), имеется кальциурия (относительный дефицит фосфора!).

У глубоко недоношенных детей, по причине незрелости почек ввиду высокого почечного порога для фосфора, отмечается недостаточное выделение фосфата с мочой (несмотря на достаточное поступление фосфата).

Лечение остеопении недоношенных новорожденных детей

Принципы:

Всегда дополнять материнское молоко минералами при сроке гестации < 35 недель.

Начало терапии в случае, если кальций и/или фосфор в моче < 1 ммоль/л (по результату второго контрольного анализа).

Если по истечении 1 недели терапии концентрация в моче по-прежнему < 1 ммоль/л, доза удваивается.

Концентрация в моче > 3 ммоль/л — доза уменьшается, заместительная терапия не отменяется!

Если концентрация кальция и фосфора между 1 и 3 ммоль/л, продолжение заместительной терапии

Внимание

  • Концентрация кальция в отдельной пробе мочи хорошо коррелирует с концентрацией кальция в суточной моче. Что касается фосфата, то здесь отмечаются гораздо более высокие цифры в отдельном анализе, по сравнению с показателями в суточной моче → при повышенном уровне кальция доза всегда понижается, при повышенном уровне фосфата — только контроль
  • При проведении терапии диуретическими препаратами, а также применении теофиллина/кофеина отмечается кальциурия, даже при недостаточном поступлении кальция в организм!

Важно: присутствующие вначале высокие концентрации кальция или фосфора в моче при проведении заместительной терапии другими минералами могут в значительно» степени снижаться, вплоть до порога индикации (минерализация кости). Поэтому важно осуществлял регулярный еженедельный контроль и проводить заместительную терапию обоими элементами.

Проблемы: всегда необходимо учитывать потери электролитов во флаконе, в шприце и в проводнике. Нерастворимый осадок часто оседает, и степень его индивидуальной абсорбции неизвестна. В редких случаях в кишечнике может происходить процесс омыления с развитием тяжелых гастроинтестинальных осложнений.

Заместительная терапия

1-й вариант: FM 85 (молочная смесь фирмы Nestle для НН) или дополнительное вскаршивание НН грудным молоком. Преимущества: сбалансированное соотношение кальций/фосфор, простота приготовления хорошая переносимость и добавление дополнительных калорий:

  • Постепенное повышение концентрации от 2,5 % до 10 %.
  • 2,5 % состав соответствует дополнительной дотации 1,1 ммоль кальция и 0,55 ммоль фосфора на 100 мл молока.
  • Недостаток: не может использоваться как самостоятельный компонент заместительной терапии, иногда является источником избытка калорий и белка.

2-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием порошка:

  • Кальция глицерофосфат:
  • Маленькая мерная ложка: 1,2 ммоль = 50 мг кальция, 38 мг фосфата.
  • Большая мерная ложка: 2,1 ммоль = 90 мг кальция, 63 мг фосфата.
  • Кальция глюконат:
  • Маленькая мерная ложка: 0,84 ммоль = 35 мг.
  • Большая мерная ложка: 1,4 ммоль = 58 мг.
  • Недостаток: порошок плохо растворяется, забивает соску и остается в большом количестве в бутылочке. Несмотря на то, что методика считается эффективной, ввиду наличия данных проблем, она используется редко.

3-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием раствора (альтернативная методика):

  • Кальция глюконат 10 % или 20 % (кальций 10/20 %, фирма Браун) в/в/внутрь (или примерно ‘/2 молярный).
  • Натрий-2-глицерофосфат (концентрат глицерофосфата натрия, Фармация) в/в/внутрь (1 молярный, содержит дополнительно 2 ммоль Na/мл).
  • Недостаток: растворы кальция глюконата 10 % и/или глицеро-1-фосфата не очень удачны, так как отмечается избыточное поступление жидкости; кроме того, раствор кальция должен использоваться только в пластиковых флаконах (нагрузка алюминием при использовании стеклянных флаконов).

Анатомо-физиологические особенности костной системы новорожденных

Первые ядра окостенения в хрящевой ткани эмбриона появляются на 7 — 8-й неделе внутриутробного периода. После рождения интенсивно увеличиваются размеры скелета, параллельно нарастает масса и длина тела. Кроме того, одновременно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) костной ткани: у плода и новорожденного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3 — 4 годам — пластинчатое. На первом году жизни перемоделируется до 50 — 70% костной ткани (у взрослых за год — около 5%). Процессы образования и рассасывания костей совершаются более энергично, регенерация костей после переломов происходит быстрее.

По химическому составу костная система новорожденного отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим — минеральных веществ.

Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податливость костей при сдавлении и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутренний ее слой, переломы часто бывают поднадкостничными, по типу зеленой ветки, что особенно выражено при рахите.

Костная система новорожденных

Что представляет собой костная система новорожденного?

Череп. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни череп имеет значительно более развитую по сравнению с лицевым скелетом мозговую часть и состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделенных друг от друга швами. Швы закрываются к концу периода новорожденности, но зарастают полностью лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей имеются роднички: большой — между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорожденного не более 2,5 — 3 см при измерении между краями костей, закрывается в возрасте 1 — 172 лет); малый — между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75 % здоровых детей, у остальных — к концу 1-го месяца); боковые, по два с каждой стороны, открыты после рождения только у недоношенных. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы свидетельствуют о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Зубы. У здоровых детей зубы прорезываются начиная с 6 — 7 мес.

Порядок прорезывания молочных зубов:

  • два внутренних нижних, два внутренних верхних резца, затем два наружных верхних, два наружных нижних резца (к году — все 8 резцов);
  • в 12 — 15 мес — передние малые коренные (премоляры);
  • в 18 — 20 мес — клыки;
  • в 22 — 24 мес — задние премоляры;
  • к 2 годам имеется полный комплект — 20 молочных зубов.

Порядок прорезывания постоянных и смены молочных зубов:

  • 5 — 7 лет — большие коренные (моляры);
  • 7 — 8 лет — внутренние, 8 -9 — наружные резцы;
  • 10-11 лет — передние, 11 — 12 лет — задние премоляры и вторые моляры;
  • 19 — 25 лет — зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют).

Нарушения времени и порядка прорезывания зубов чаще всего связаны с рахитом. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.

Грудная клетка. У ребенка до 1,5- 2-летнего возраста грудная клетка имеет бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к школьному возрасту. Ребра на первом году расположены горизонтально в положении максимального вдоха. Когда ребенок начинает ходить, грудина опускается и ребра принимают наклонное положение. Сами ребра мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании, что определяет большую активность выдоха у маленьких детей, чем у взрослых. Глубина вдоха обеспечивается в основном экскурсией диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную гариссонову борозду.

Позвоночник. У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпуклостью кзади. Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудинный кифоз, пояснично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статических функций.

Трубчатые кости. У детей раннего возраста трубчатые кости заполнены активно функционирующим красным костным мозгом и состоят из нескольких частей. Диафиз и эпифиз (эпифизы) соединены между собой прослойкой необызвествленного хряща метафиза. Рентгенологическую картину иногда приходится дифференцировать от оскольчатого перелома. В метафизарных зонах роста костей имеются очень богатое кровоснабжение и замедленный ток крови, обеспечивающие активное новообразование костной ткани. В этих местах легко оседают микроорганизмы, в результате чего у детей первого года жизни нередко возникает метафизарный остеомиелит. В возрасте 2 — 3 лет, когда формируются ядра окостенения в эпифизах, остеомиелит чаще бывает эпифизарным (у взрослых — диафизарным).

Ядра окостенения. В запястье ядра окостенения образуются в определенной последовательности, позволяющей определить приблизительный (костный) возраст здорового ребенка.

Исследование костной системы новорожденного

Методика исследования костной системы новорожденного

При оценке состояния костной системы используют жалобы и расспрос матери, а также объективные методы: осмотр, пальпацию и лабораторно-инструментальное (преимущественно рентгенологическое) исследование.

Жалобы. Касаемо костной системы у старших детей жалобы связаны чаще всего с болями в конечностях, которые могут наблюдаться и у здоровых после необычной физической нагрузки. Ночные боли в бедрах и голенях часто отмечаются при плоскостопии (genu varum и genu valgum) и после нагрузки. Ночные боли в крупных суставах — один из симптомов нервно-артритического диатеза. Летучие боли в крупных и мелких суставах, сопровождаемые кратковременным припуханием, могут иметь место при ревматизме и хронических интоксикациях (туберкулезной, тонзиллогенной). Утренние боли и скованность характерны для ювенильного ревматоидного артрита. Боли в костях могут явиться первым симптомом острого лейкоза.

Осмотр. Он производится одновременно с пальпацией, последовательно сверху вниз. Ребенка при этом необходимо полностью раздеть.

Череп у здорового ребенка симметричный, округлой формы. У новорожденных иногда наблюдаются асимметричное выбухание и тестоватая или плотная припухлость над одной (чаще теменной) или несколькими костями черепа в связи с родовой опухолью мягких тканей или кефалогематомой.

Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) является следствием недоразвития мозга или раннего закрытия большого родничка. Увеличение размеров черепа (макроцефалия) может быть семейной особенностью, результатом рахита или гидроцефалии. В последнем случае отмечаются увеличение, выбухание, напряженность и видимая или хорошо ощущаемая пульсация большого родничка.

Выбухание и усиленная пульсация большого родничка могут наблюдаться и при гриппе, ОРВИ, но чаще бывают при менингите и менингоэнцефалите. При обезвоживании и сердечной декомпенсации выявляется западение большого родничка. Определяемые пальпаторно размягчение краев последнего, податливость швов и части затылочной кости чаще всего свидетельствуют о периоде разгара рахита, но могут отмечаться при гидроцефалии, несовершенном остеогенезе и других заболеваниях.

Уплощенный, скошенный, асимметричный затылок, выдающиеся теменные и лобные бугры, выбухающие швы черепа, квадратная или «ягодичная» голова свойственны рахиту. Башенный череп считался ранее признаком врожденного сифилиса, но в настоящее время наблюдается при асимметричном краниостенозе и нарушении роста костей черепа или при наследственных заболеваниях.

При осмотре зубов нередко выявляются неправильное их расположение, дефекты эмали, кариес. В настоящее время очень редко наблюдаются свойственные врожденному сифилису бочкообразной формы верхние резцы с полулунной вырезкой по всему режущему краю.

Осмотр и пальпация грудной клетки позволяют отметить одностороннее выбухание межреберий, утолщение кожной складки, пастозность кожи, может бьпь дополнительным симптомом в диагностике выпотного плеврита или пневмонии. Легко обнаруживаются также врожденные (воронкообразное западение грудины) или приобретенные деформации. Среди последних — рахитические изменения: «четки», «грудь сапожника», «куриная»

Увеличение физиологических изгибов позвоночника может быть следствием многих заболеваний: грудной гиперлордоз — следствием рахита, туберкулеза позвоночника; поясничный — двустороннего врожденного вывиха бедра, контрактур тазобедренного сустава, выраженного плоскостопия, поражения длинных мышц спины на почве полиомиелита или прогрессирующей мышечной дистрофии. Поясничный лордоз при отсутствии физиологического грудного кифоза придает доскообразный вид спине больного хондродистрофией. У больных рахитом раннего возраста позвоночник нередко образует выраженный дугообразный кифоз в положении сидя (рахитический горб), обусловленный резкой гипотонией мышц спины. Аналогичная картина наблюдается при туберкулезном спондилите. Однако в последнем случае угол, образованный поврежденными позвонками, более острый и не расправляется, если ребенка приподнять за прямые ноги из положения лежа на животе.

Костная система ребенка в школьном возрасте

В школьном, реже дошкольном, возрасте довольно часто наблюдаются привычные, школьные сколиозы или кифосколиозы, связанные с неправильным положением за партой. Однако причиной их является не столько неправильная посадка или ношение тяжелого портфеля в одной руке, сколько общее ослабление мышечной системы в связи с неполноценным питанием, недостатком активных движений на свежем воздухе. Подвижность позвоночника нарушается при туберкулезном спондилите. ребенок в таком случае щадит позвоночник при движениях, постукивание по позвонкам выявляет слабые болевые ощущения.

Конечности здорового ребенка прямые. Деформации и нарушения функции чаще касаются нижних конечностей. В первые месяцы жизни иногда отмечается кажущееся их искривление, связанное с особенностями развития мышечных групп. Истинное искривление ног чаще всего обусловлено активным рахитом или его последствиями. Оно может быть О- или X-образным, часто сопровождается укорочением костей в длину, возникает к концу первого — началу второго года жизни, когда ребенок начинает ходить. Как правило, это уже рецидив рахита, поэтому одновременно у ребенка наблюдают деформации черепа, грудной клетки, утолщение эпифизов трубчатых костей и фаланг верхней конечности («браслетки», «нити жемчуга»). Более грубые деформации, преимущественно нижних конечностей, возникшие в возрасте 2 — 3 лет, обычно связаны с рахитоподобными заболеваниями, обусловленными патологией печени, почек, обмена, нередко имеющими семейно-наследственное происхождение. Сифилитический остеохондрит на границе эпифиза и метафиза может вызвать патологическое их отделение друг от друга с развитием псевдопаралича Парро (в области плечевого или тазобедренного суставов). Активные движения при этом нарушены, пассивные резко болезненны. Увеличение, болезненность и типичная (веретенообразная) деформация суставов с формированием сгибательных контрактур и межсуставными мышечными атрофиями свойственны ювенильному ревматоидному артриту, при подозрении на который необходимо срочное обследование в специализированном стационаре.

Плоскостопие — физиологическое состояние для детей первого года жизни, еще не умеющих ходить, как и небольшая косолапость (ротация стоп кнутри). У более старших оно связано с последствиями рахита или другой костно-мышечной патологии, может быть наследственным, но в любом случае, как и выраженная косолапость, нуждается в ортопедической и функциональной (гимнастика, ходьба босиком) коррекции. Верхние и нижние конечности укорачиваются и искривляются при рахите и хондродистрофии. Возможно утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») вследствие постоянной гипоксемии при врожденных пороках сердца и длительно существующей дыхательной недостаточности.

У ребенка после рождения продолжаются рост и дифференциация костной ткани, формирование скелета. В организме функции костной ткани многообразны: во-первых, это опора и защита внутренних органов, костного мозга; во-вторых, кости, по сути, являются резервуаром неорганических (кальция, фосфора, магния) и некоторых органических веществ; в третьих, костная ткань в экстремальных условиях является защитой от ацидоза, после исчерпывания функций почек и легких; в четвертых, она является «ловушкой для чужеродных веществ» (тяжелые, радиоактивные металлы и т. д.).

Архитектонику костной ткани можно разделить на два типа: трабекулярную и губчатую.

Трабекулярная кость по своей структуре напоминает решетчатое строение, окружающее сосуды. Остеофиты в ней разбросаны по всей структуре. У плода и эмбриона практически все кости скелета имеют трабекулярное строение. После рождения такая структура сохраняется в позвонках, плоских костях, а также в трубчатых костях, являясь временной структурой при образовании пластинчатой кости.

Плотная кость — это окончательная структура, свойственная скелету взрослого человека. Она состоит из системы гаверсовых каналов и построена из твердого кальцифицированного матрикса. Остеофиты в ней расположены упорядоченно и ориентированы вдоль сосудистых каналов. Развитие плотной кости постепенное, по мере увеличения двигательной нагрузки.

Основными клеточными элементами костной ткани являются остеоцит, остеобласт и остеокласт. Остеогенез у человека уникален и отличается от всех представителей животного мира. Окончательная структура кости формируется после рождения, что связано с началом устойчивой ходьбы.

К моменту рождения у ребенка диафизы и эпифизы трубчатых костей уже представлены костной тканью. Из хрящевой ткани состоят все губчатые кости (кисти, стопы, череп). К рождению в этих костях образуются ядра окостенения, дающие рост плотной кости.

Сколько костей у новорожденных. Каких костей нет у младенца. Костный скелет новорожденного ребенка. Анатомия мышц Физиология мышц Как работают мышцы

По точкам окостенения можно судить о биологическом возрасте ребенка. Рост трубчатых костей происходит за счет ростовой хрящевой ткани. Удлинение костей происходит за счет роста хрящевой ткани в длину. Рост кости в ширину происходит за счет надкостницы. При этом со стороны костномозгового канала кортикальный слой надкостницы подвержен постоянной резорбции, вследствие чего при росте кости в поперечнике увеличивается объем костномозгового канала.

После рождения кость в своем развитии многократно перестраивается — от грубоволокнистого строения до структурной кости.

С возрастом происходит процесс остеогенеза — перемоделирования костной ткани. Плотность костей нарастает постепенно. Содержание основного минерального компонента костной ткани — гидрооксиапатита — у детей с возрастом увеличивается.

В целом в процессе костного образования выделяют три стадии:

1) образование белковой основы костной ткани; в основном оно протекает внутриутробно;

2) формирование центров кристаллизации (гидрооксиапатита) с последующей минерализацией (остеосинтез); оно свойственно послеродовому периоду;

3) остеогенез, когда происходит процесс перемоделирования и самообновления кости.

На всех стадиях остеогенеза необходимы витамин D и нормальное присутствие в пище ионов Са, Мg, Р. Непременным условием правильного формирования костной системы является пребывание на воздухе, внешняя инсоляция.

При недостатке любого из этих компонентов у ребенка развивается рахит, характеризующийся изменениями костной и мышечной системы, нарушениями со стороны центральной нервной системы.

У детей, в отличие от взрослых, чем меньше возраст, тем обильнее кровоснабжаются кости. Особенно развито кровоснабжение метафизов и эпифизов. К 2 годам формируется единая система внутрикостного кровообращения, хорошо развиты сеть эпиметафизарных сосудов, ростовой хрящ. После 2 лет число сосудов костей значительно уменьшается и снова увеличивается к пубертатному периоду.

Надкостница у детей толще, чем у взрослых. За счет нее происходит рост кости в толщину. Костномозговые полости формируются с возрастом. К 12 годам кость ребенка уже напоминает кость изрослого человека.

В развитии костей у детей можно выделить периоды, когда кости особенно чувствительны к вредным факторам.

1. Грудной период, ранний или преддошкольный период, первые 3 года жизни, когда происходят рост и кальцификация кости, насыщение и депонирование минеральных веществ (кальций, фосфор). Легко возникают различные остеопатии — рахит, рахитопо-добные состояния. Поэтому особое значение имеет рациональное вскармливание ребенка, соблюдение им режима дня.

2. Школьный и подростковый периоды, когда завершается дифференцировка и накопление массы кости. У детей наблюдаются пограничные остеохондропатии. Факторы риска нарушения костеобразования у детей — это нарушения питания, неадекватные физические нагрузки.

Позвоночник

Позвоночник человека — уникальное костное образование, способствующее его прямохождению, которое формируется параллельно росту ребенка. Постепенно, с возрастом позвоночник приобретает свои изгибы, принимающие на себя перемещение центра тяжести идущего или стоящего человека.

Первые изгибы позвоночника появляются с начала удержания головы и плечевого пояса, и к 2—4 месяцам формируется передний изгиб шейной части позвоночника. После развития умения прямостояния и ходьбы формируются изгиб кпереди в поясничной части позвоночника и почти одновременно грудной изгиб позвоночника. Неравномерность роста отдельных сегментов тела, позвоночника, головы и конечностей приводит к тому, что центр тяжести тела в процессе роста детей существенно перемещается. Так, если у новорожденного в вертикальном положении центр тяжести находится на уровне processus xyphoideus, то у ребенка более старшего возраста он перемещается вниз, но не достигает уровня пупка. В возрасте 5—6 лет центр тяжести уже ниже пупка, а к 13 годам — ниже уровня гребешков подвздошных костей.

У детей, в отличие от взрослых, фиксация позвоночника неустойчивая, несовершенная, и под влиянием внешних факторов (неправильная поза) могут возникать стойкие деформации костей позвоночника (сколиозы и патологические осанки).

Грудная клетка

Чем меньше ребенок, тем его грудная клетка относительно шире и короче, при этом ребра располагаются горизонтально. Грудная клетка ребенка более округлая, чем у взрослого человека. Поперечный ее размер у новорожденного больше среднепродольного на 25%, грудная клетка у них находится в состоянии как бы вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, при этом ребра опускаются, образуя с позвоночником тупой угол, интенсивно растет ее передний диаметр. В 3 года формируется эффективное реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка переходит в состояние максимального вдоха, а к 15 годам завершается окончательное увеличение ее поперечного диаметра.

Кости таза у детей раннего возраста напоминают воронку. Формирование половых различий таза начинается в пубертатном возрасте.

Методы исследования костной системы и суставов

Данные по анамнезу заболевания костной системы обычно собирают со слов родителей, ближайших родственников или лиц, занимающихся воспитанием ребенка. Дети старшего возраста могут сами существенно дополнить историю заболевания. При расспросе обращают внимание на сроки появления тех или иных изменений. Во-первых, выявляют наличие болей (артралгий, миалгий, осалгий), во-вторых — изменения конфигурации костей и суставов, в третьих — состояние подвижности в суставах. При жалобах на боли отмечают их локализацию, симметричность, характер и интенсивность, продолжительность, периодичность. Затем расспрашивают о факторах, способствующих усилению или исчезновению болей (тепло, покой, лекарственные препараты). Следующий момент — установление нарушений подвижности (утренняя скованность, ограничение движений из-за боли и др.). После этого расспрашивают о связи начала и появления болей или изменений со стороны суставов, костей с каким-либо заболеванием (предшествующие инфекции, травмы).

Осмотр проводят сверху вниз (голова, туловище, конечности), при этом важно хорошее освещение. У детей раннего возраста обращают внимание на патологические изменения формы головы, которые особенно часто отмечаются при рахите. Кости черепа могут быть скошенными, асимметричными, увеличиваются лобные, теменные и затылочные бугры. Часто появляются уплотнение затылочной кости и ее сглаженность.

При врожденном сифилисе может развиваться патологическая ломкость костей черепа. У новорожденных детей деформация черепа, связанная с родовой травмой, проявляется черепицеобразным расположением костей (находят друг на друга), их вдавлением или выпячиванием, часто с последующими поднадкостничными кровоизлияниями (кефалогематомы). Могут наблюдаться и мозговые грыжи.

Голову измеряют с целью оценки физического развития или для выявления патологии (микро- и макроцефалии).

Микроцефалия развивается внутриутробно или при раннем закрытии швов (на фоне гипервитаминоза витамина D). Большая голова при макроцефалии как патологическое состояние чаще всего развивается при нарушении гемоликвородинамики — гидроцефалия. При этом роднички и даже швы всегда открыты.

При осмотре обращают внимание на возрастную пропорциональность развития лицевого и мозгового черепа.

Затем осматривают грудную клетку. Обращают внимание на ее форму, симметричность, равномерность участия в акте дыхания, различные деформации («куриная грудь», воронкообразная грудная клетка, перипневмоническая борозда Филатова—Гаррисона, сердечный горб и т. д.), свидетельствующие о врожденном или приобретенном дефекте.

Оценивают осанку ребенка в положении стоя: пятки вместе, руки по швам. При нарушениях осанки имеются боковые искривления позвоночника — сколиоз, отставание лопаток от грудной клетки, сутулость, патологический лордоз (усиление изгиба позвоночника вперед) и кифоз (усиление изгиба позвоночника назад). Особенно часто отмечаются искривления позвоночника вбок — сколиоз (это всегда патология). Подозрение на сколиоз должно быть обязательно подтверждено рентгенологически.

Необходимо исследовать болезненность позвонков при ощупывании и движении, особенно если ребенок жалуется на боли в позвоночнике.

Осмотр верхних конечностей производят с целью определения их длины и наличия деформации. Существуют нормативы развития конечностей у детей различного возраста. Длиннорукость чаще выявляют при заболеваниях соединительной ткани (болезнь Марфана). Укорочение конечностей связано с болезнью Дауна и хондродистрофией. Осматривают также и пальцы на предмет выявления симптома «барабанных палочек», остеопатий, артритов и других изменений.

При осмотре нижних конечностей у новорожденного обращают внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (при врожденном вывихе тазобедренного сустава складок больше), укорочение конечностей, Х- или О-образное искривление голеней (при рахите). Часто у детей старшего возраста диагностируют плоскостопие, являющееся патологическим состоянием. Для его определения проводят плантографию — изучают отпечаток стопы на листе бумаги.

Быстрому скрининговому осмотру костной системы и его протоколированию помогает следующая стандартная последовательность:

1. Осмотр в фас, руки вытянуты вдоль туловища. При этом определяют форму ног, положение головы, симметричность плеч, треугольников талии, исключают деформацию грудной клетки, симметричность бедер.

2. Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, выступание лопаток, форму спины.

3. Осмотр со спины. Выявляют симметрию углов лопаток, форму позвоночника, форму ног, ось пяток.

4. В конце осмотра предлагают ребенку пройти по кабинету для выявления нарушений походки.

По результатам осмотра проводят тестирование: 1) без отклонений — по всем пунктам отрицательные значения; 2) незначительные отклонения, требующие наблюдение педиатра — при положительных ответах на вопросы 3—7; 3) значительные отклонения, требующие дообследования и лечения у ортопеда или вертебролога — положительные ответы на 5 вопросов (1, 2, 8, 9, 10).

Пальпация костей — врачебная процедура. Она направлена на Выявление размягчения костей, состояния родничков или швов черепа у новорожденных и грудных детей. Пальпируют также ребру, кости конечностей, обследуют суставы и на основании изменений их формы, размера и объема движений судят о той или Иной патологии. Если возникает необходимость, назначают рентгенологическое исследование. Его проводят при подозрении на Воспалительно-дистрофические изменения костей, суставов; при опухолях костей, для определения костного (биологического) возраста, при диагностике заболеваний, сопровождающихся остеопорозом, размягчением костей. Для диагностики заболевания костной системы применяют также лабораторные методы: определяют уровень Са, Р, щелочной фосфатазы в крови и моче.

Зубы

У детей первыми зубами являются молочные зубы. Они прорезываются в определенной последовательности.

Большое значение имеет становление прикуса молочных зубов. Он формируется к 2,5—3,5 годам и характеризуется следующими позициями:

1) малые промежутки между зубами;

2) отсутствие стертости зубов;

3) дистальные поверхности верхнего и нижнего зубных резцов расположены в одной фронтальной плоскости;

4) ортогнатический прикус, когда верхние резцы немного прикрывают нижние резцы.

Следующий период развития зубов начинается в возрасте 3,5 — 6 лет. В это время возникают междузубные щели (диастемы) — между резцами или тремы — между другими зубами. Зубы уже стираются, нижние и верхние не совпадают. Ортогнастический прикус переходит в прямой. Молочный прикус зубов имеет большое значение для формирования умения пережевывать пищу и развития речи.

Период сменного прикуса начинается с появления постоянных зубов, при этом сохраняются и молочные зубы. Первые постоянные зубы прорезываются в 5 лет — это первые моляры. Затем последовательно выпадают молочные и появляются постоянные зубы. К 11 годам прорезываются вторые моляры. Третьи моляры (зубы «мудрости») появляются в возрасте 17—20 лет, а иногда даже позже. Для оценки количества постоянных зубов пользуются следующей формулой:

Х = 4n — 20, где n — возраст ребенка, лет.

У детей любого возраста часто отмечается заболевание зубов — кариес, при котором происходит постепенное разрушение структуры зуба. Поэтому в воспитании ребенка особое место занимает профилактика кариеса.

В этом плане имеют значение рациональное питание, соблюдение принципов вскармливания ребенка грудным молоком. Особое значение придают содержанию в пище фтора, как средства, предотвращающего кариес. Дети должны чистить зубы профилактическими пастами, не содержащими фтора, но он обязательно должен содержаться в пищевых продуктах. Кроме фтора ребенку необходим также кальций.

Рациональное питание должно включать и органические малоусвояемые углеводы. Последние оказывают положительное влияние на рост нормальной флоры ротовой полости. Для правильного развития зубов, профилактики кариеса необходима диета, содержащая крахмал, гликоген, дисахариды, глюкозу. Важно учить ребенка правильно пережевывать пищу. После еды обязательно нужно полоскать рот и чистить зубы пастой, по крайней мере два раза в сутки — вечером и утром.

В. При остеопорозе наблюдается снижение минеральной плотнос­ти костной ткани < 2,5 стандартных отклонений от нормы (для взрослых). Общепринятого определения остеопороза в неонатологии не существует.

Патофизиология

A. Увеличение трабекулярной толщины кости и костного объема во внутриутробном периоде происходит быстрее по сравнению с развитием вне матки. После рождения рост костей связан с циклическим формированием костной ткани и костной резорб­цией. В первый год рост костей происходит путем увеличе­ния их длины и диаметра, но с уменьшением толщины корко­вого слоя. Однако прочность кости повышается в 3 раза. Дан­ная адаптация происходит раньше у недоношенных детей, чем у доношенных. Способность к удержанию минералов выраже­на больше, чем линейный рост, что способствует уменьшению плотности костей в случае преждевременных родов. У недоно­шенных новорожденных минерализация костей остается ниже, чем у доношенных детей.

Б. После рождения в скелете находится около 99% Са + и 80% фосфора (Р), имеющихся в организме. Почти 80% данного со­става формируется в период с 25 недель гестации и до момента родов. Эмбриональный прирост Са + и Р не происходит в случае преждевременных родов, прекращаясь с началом внеутробного развития. Кроме того, недостаточное потребление (Са и Р) в условиях усиления роста костей приводит к дефициту пита­тельных веществ.

B. Гидроксилирование витамина D является полностью функци­ональным процессом на сроке гестации 24 недели. У недоно­шенных новорожденных уже синтезируется 1,25-дигидроксивтамин D.

Вам также может понравиться

About the Author: admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *